Schema di domanda per ottenere erogazioni contributive da parte della Fondazione

Al Signor
Presidente 
della Fondazione Cassa di Risparmio di Fano
Via Montevecchio n. 114
61032 – Fano (PU)

Oggetto: domanda per contributo finanziario nel settore ……………..……………………… ……………………………………………………………………………………………….(1) 
finalizzato a …………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Il sottoscritto ……………………………………………………………..……….. nato a ………………………………………….. prov. ………. il ………………….. codice fiscale ……………………………………….. quale legale rappresentante dell’Ente denominato “………………..……………………………………..………………………………..…” che svolge, senza fini di lucro, la seguente attività  …………………………………………...……………………… ……….…………………...……… nel Comune di …………………….……………………… via …………..………………………………. telefono ………….…………..……….…. Fax ………………..…………………… e-mail …………………………………………..………….. codice fiscale ………………………………… costituito con atto pubblico ……………………………………………………. (2)
iscritto al Registro Unico Nazionale del Terzo Settore al n. ………………………………..(se iscritto)
RIVOLGE
domanda per ottenere un contributo finanziario per conseguire il seguente obiettivo ……………………………………………………………………………………………….………....(3) che comporta una spesa complessiva di € …………………….. secondo il piano finanziario e il quadro economico allegati.
Sull’ammontare della spesa prevista, il contributo richiesto a codesta Fondazione ammonta a 
€ …………….……….. pari, in percentuale, al ……..%
Precisa che le altre fonti di finanziamento previste e accertate per il conseguimento dell’obiettivo provengono da:
•	……………………………… per € ………………………………..; (4)
•	……………………………… per € ………………………………..;
•	……………………………… per € ………………………………..;
•	……………………………… per € ………………………………..; 
•	……………………………… per € ………………………………..; 
per un totale di € ………………………………..
e consentono il completo raggiungimento degli obiettivi preposti.
L’iniziativa verrà svolta nel periodo ………………………………………………………………….(5)
Il sottoscritto si impegna:
-	a trasmettere relazioni periodiche sullo stato di avanzamento dell’iniziativa;
-	a esibire idonea documentazione in ordine alle spese sostenute, alla loro inerenza al progetto sostenuto, nonché a rendicontare a conclusione del progetto circa i risultati conseguiti.
Alla presente domanda viene allegata una dettagliata relazione dei benefici per la popolazione e per il territorio interessati all’iniziativa.
Alla richiesta viene allegata inoltre una relazione afferente il grado di fattibilità e le soluzioni progettuali adottate per l’iniziativa in coerenza con gli strumenti urbanistici del Comune competente. (6)
Si precisa infine che il progetto è stato approvato dalla competente autorità …………………...…… …….…………………………………………………………………..………………………………. (7)
Il sottoscritto è consapevole che la presente domanda verrà valutata alla luce dei criteri contenuti nell’art. 15 del “Regolamento dell’Attività Istituzionale” della Fondazione che dichiara di conoscere perfettamente.
In fede.

data ……………
Il legale rappresentante
(firma)

……………………………………

ALLEGATI
-	Atto costitutivo e Statuto del richiedente
-	Attestazione eventuale iscrizione al Registro Unico Nazionale del Terzo Settore
-	Dichiarazione di impegno alla copertura delle spese di intervento eccedenti il contributo richiesto
-	Deliberazione dell’eventuale organo collegiale di approvazione del progetto o dell’iniziativa e di assunzione degli eventuali oneri non previsti
-	Bilancio preventivo (esercizio in corso) e bilancio consuntivo (esercizio passato)
-	Quadro economico e finanziario dell’intervento con eventuale progetto, tempi di realizzazione e grado di fattibilità

NOTE PER LA COMPILAZIONE

1.	Indicare uno dei seguenti settori di intervento della Fondazione: Arte, attività e beni culturali; Educazione, istruzione e formazione; Salute Pubblica, medicina preventiva e riabilitativa; Famiglia e valori connessi/Assistenza agli anziani; Volontariato, filantropia e beneficenza; Protezione e qualità ambientale
2.	Indicare gli estremi dell’atto pubblico, ovvero della scrittura privata autenticata e della avvenuta registrazione.
3.	Indicare in maniera sintetica gli obiettivi fissati, tenuto conto comunque che gli stessi debbono essere coerenti con le previsioni del Documento Programmatico Previsionale.
4.	L’elenco deve essere completo della indicazione del soggetto o soggetti pubblici e privati che partecipano all’iniziativa, con gli estremi delle deliberazioni adottate e con l’ammontare dei contributi concessi.
5.	Indicare la tempistica di svolgimento dell’iniziativa
6.	La indicazione è ritenuta necessaria nel caso di iniziative in campo urbanistico o dei lavori pubblici che presuppongano il rilascio di concessione, autorizzazione, ecc..
7.	Comune, Soprintendenza, Commissione per l’Arte Sacra, ecc. allegare gli atti di approvazione, ove previsti per l’intervento.
INFORMATIVA RELATIVA AL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI
(ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 679/2016 “Regolamento europeo in materia di protezione dei dati personali”)
Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento, La/Vi informiamo che i Suoi/Vostri dati personali formeranno oggetto, nel rispetto della normativa sopra richiamata e conformemente agli obblighi di riservatezza cui si è sempre attenuta la Fondazione. In particolare, desideriamo informarLa/Vi di quanto segue.
A) Finalità del trattamento a cui sono destinati i dati personali
La informiamo che i dati forniti o acquisiti da terzi in relazione ai rapporti o alla gestione degli stessi, instaurati con questa Fondazione nell’ambito della realizzazione degli scopi di utilità sociale e di promozione dello sviluppo economico nei settori statutari d'intervento, saranno trattati  esclusivamente per la conclusione e gestione dei rapporti stessi, come richiesto dagli articoli 2, comma 2, 3, comma 4, 8 e 9, comma 1, del decreto legislativo 17 maggio 1999, n. 153 e dalle relative disposizioni statutarie e regolamentari, nonché dal Protocollo d’intesa Acri-MEF del 22 aprile 2015.
B) Destinatari o eventuali categorie di destinatari
I predetti dati saranno conservati e trattati in modo lecito e secondo correttezza, nel rispetto degli obblighi di sicurezza prescritti nel Regolamento europeo in materia di protezione dei dati personali (Regolamento UE 2016/679), di seguito Regolamento, dal personale o da collaboratori, che svolgano operazioni o attività connesse, strumentali, funzionali a quella della Fondazione o che forniscano alla stessa specifici servizi di carattere amministrativo, valutativo, di comunicazione e/o supporto. La Fondazione potrà comunicare o diffondere all’esterno i suoi dati [diversi dai dati sensibili] in adempimento di obblighi di pubblicità recati da disposizioni normative alla stessa applicabili, ovvero quando ciò sia necessario per esigenze di rendicontazione di cui all’articolo 9 del d.lgs. n. 153 del 1999 dell’attività istituzionale svolta o di rappresentanza della medesima Fondazione.
C) Periodo di conservazione
Per finalità statistiche o storiche non è prevista la cancellazione nella banca dati erogativa della Fondazione dei dati forniti, fermo restando l’esercizio dei diritti dell’interessato sotto indicati, mentre, per quanto attiene alla pubblicazione dei dati, la scadenza sarà correlata al periodo di conservazione della rendicontazione ex articolo 9 del d.lgs. n. 153 del 1999.
D) Obbligo dell’interessato
Il conferimento dei suddetti dati, seppur facoltativo, è indispensabile per il perseguimento delle finalità di cui sopra.
E) Diritti dell’interessato
La informiamo, inoltre, che in conformità alle previsioni del Regolamento Lei potrà esercitare nei confronti della Fondazione, in qualità di Titolare del trattamento, il diritto di accesso (art. 15), di rettifica (art. 16), di cancellazione (art. 17), di limitazione del trattamento (art. 18), di opposizione al trattamento (art. 21) e quello alla portabilità (art. 20) dei suoi dati personali, nonché proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali, ove ritenga che i suoi dati personali siano trattati in violazione delle disposizioni del Regolamento.
F) Identita’ e dati di contatto del Titolare del trattamento
Titolare del trattamento è la Fondazione Cassa di Risparmio di Fano, con sede legale in via Montevecchio n. 114 – 61032 Fano (PU). Ulteriori informazioni in ordine al suddetto trattamento potranno essere assunte presso l’Ufficio Segreteria della Fondazione, in via Montevecchio n. 114 – 61032 Fano (PU) – email info@fondazionecarifano.it
DICHIARAZIONE DI CONSENSO
Il/La sottoscritto/a _____________________________________, ricevuta l'informativa di cui sopra, esprime il proprio consenso al trattamento dei dati personali per le finalità ivi indicate, e nei limiti dell’informativa stessa.
Il sottoscritto, inoltre,
desidera □			non desidera □
essere informato sulle iniziative della Fondazione e sulle manifestazioni o eventi di carattere sociale e/o culturale dalla stessa promossi.

Data                								Firma dell'interessato/a

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