Schema di domanda per la presentazione di un progetto per partecipare al bando crowdfunding relativo all’anno 2023 nei settori “Arte, attività e beni culturali”, “Educazione, istruzione e formazione”, “Salute pubblica, medicina preventiva e riabilitativa”, “Famiglia e valori connessi e Assistenza agli anziani”, “Volontariato, filantropia e beneficenza”, “Protezione e qualità ambientale”

Al Signor
Presidente 
della Fondazione Cassa di Risparmio di Fano
Via Montevecchio n. 114
61032 – Fano (PU)

Oggetto: domanda di partecipazione al bando crowdfunding 2023 nel settore (scegliere un settore):
 Arte, attività e beni culturali

 Educazione, istruzione e formazione

 Salute pubblica, medicina preventiva e riabilitativa

 Famiglia e valori connessi e Assistenza agli anziani

 Volontariato, filantropia e beneficenza

 Protezione e qualità ambientale

Il sottoscritto ……………………………………………………………..……….. nato a ………………………………………….. prov. ………. il ………………….. codice fiscale ……………………………………….. quale legale rappresentante dell’Ente denominato “………………..……………………………………..………………………………..…” che svolge, senza fini di lucro, attività non commerciale nel settore …………………………………….…………………...………………..………… nel Comune di …………………….……………………… via …………..………………………………. telefono ………….…………..……….…. Fax ………………..…………………… e-mail …………………………………………..………….. codice fiscale ………………………………… costituito con atto pubblico ……………………………………………………. (1)
RIVOLGE
domanda per partecipare al bando in oggetto, per realizzare il seguente progetto:……………………………………………………………………………………………….……..(2) che comporta una spesa complessiva di € …………………….. secondo il piano finanziario e il quadro economico allegati.
L’iniziativa verrà svolta nel…………………………………………………………………….(3)
Al modello di domanda dovrà essere allegato:
1. Relazione descrittiva contenente il Progetto che si intende realizzare con le risorse raccolte attraverso il crowdfunding (bisogni a cui si vuole rispondere, obiettivi, attività, destinatari, risultati attesi, cronoprogramma)
2. Relazione descrittiva contenente il Piano di crowdfunding che si intende attivare, con particolare riferimento a:
• strategia di crowdfunding (obiettivo economico, ricompense e tagli di donazioni previste, tempistiche, presenza di risorse dedicate, eventuale coinvolgimento di personal fundraiser)
• community (grado di coinvolgimento della governance dell’organizzazione, community di possibili donatori già esistente, nuovi possibili donatori che si intende coinvolgere e attività che si prevede di realizzare per raggiungerli)
• strategia di comunicazione e promozione (modalità di lancio della campagna, attività di comunicazione online, attività di comunicazione offline, utilizzo di newsletter, eventi online e offline di raccolta fondi)
3. Relazione contenente la descrizione quantitativa e qualitativa degli strumenti di comunicazione online di cui è dotata l’organizzazione (sito internet, social media, eventuali esperienze pregresse di raccolta fondi)
4. Budget del progetto (con indicazione del costo totale del progetto, dell’obiettivo economico della campagna di crowdfunding e della quota richiesta alla Fondazione Cassa di Risparmio di Fano fino a un massimo di diecimila euro)
Il sottoscritto si impegna:
-	a trasmettere relazioni periodiche sullo stato di avanzamento dell’iniziativa;
-	a esibire idonea documentazione in ordine alle spese sostenute, alla loro inerenza al progetto sostenuto, nonché a trasmettere, a conclusione del progetto, una Autocertificazione degli obiettivi conseguiti e del beneficio per il territorio interessato all’iniziativa.
Il sottoscritto è consapevole che la presente domanda verrà valutata alla luce dei criteri contenuti nel bando indicato in oggetto e nell’art. 15 del “Regolamento dell’Attività Istituzionale” della Fondazione, documenti che dichiara di conoscere perfettamente.
In fede.
data ……………
Il legale rappresentante
(firma)

……………………………
ALLEGATI
-	Atto costitutivo e Statuto dell’Ente
-	Attestazione eventuale iscrizione al Registro regionale del Volontariato
-	Deliberazione dell’eventuale organo collegiale di approvazione del progetto o dell’iniziativa e di assunzione degli eventuali oneri non previsti
-	Bilancio preventivo (esercizio in corso) e bilancio consuntivo (esercizio passato)
-	Quadro economico e finanziario dell’intervento con eventuale progetto, tempi di realizzazione e grado di fattibilità
-	Informativa relativa al trattamento dei dati personali (Regolamento UE 679/2016);
-	Dichiarazione di non svolgere attività di impresa

NOTE

(1)	Indicare gli estremi dell’atto pubblico, ovvero della scrittura privata autenticata e della avvenuta registrazione.
(2)	Indicare in maniera sintetica gli obiettivi fissati, tenuto conto comunque che gli stessi debbono essere coerenti con le previsioni del bando.
(3)	Indicare la tempistica di svolgimento dell’iniziativa

INFORMATIVA RELATIVA AL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI
(ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 679/2016 “Regolamento europeo in materia di protezione dei dati personali”)
Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento, La/Vi informiamo che i Suoi/Vostri dati personali formeranno oggetto, nel rispetto della normativa sopra richiamata e conformemente agli obblighi di riservatezza cui si è sempre attenuta la Fondazione. In particolare, desideriamo informarLa/Vi di quanto segue.
A) Finalità del trattamento a cui sono destinati i dati personali
La informiamo che i dati forniti o acquisiti da terzi in relazione ai rapporti o alla gestione degli stessi, instaurati con questa Fondazione nell’ambito della realizzazione degli scopi di utilità sociale e di promozione dello sviluppo economico nei settori statutari d'intervento, saranno trattati  esclusivamente per la conclusione e gestione dei rapporti stessi, come richiesto dagli articoli 2, comma 2, 3, comma 4, 8 e 9, comma 1, del decreto legislativo 17 maggio 1999, n. 153 e dalle relative disposizioni statutarie e regolamentari, nonché dal Protocollo d’intesa Acri-MEF del 22 aprile 2015.
B) Destinatari o eventuali categorie di destinatari
I predetti dati saranno conservati e trattati in modo lecito e secondo correttezza, nel rispetto degli obblighi di sicurezza prescritti nel Regolamento europeo in materia di protezione dei dati personali (Regolamento UE 2016/679), di seguito Regolamento, dal personale o da collaboratori, che svolgano operazioni o attività connesse, strumentali, funzionali a quella della Fondazione o che forniscano alla stessa specifici servizi di carattere amministrativo, valutativo, di comunicazione e/o supporto. La Fondazione potrà comunicare o diffondere all’esterno i suoi dati [diversi dai dati sensibili] in adempimento di obblighi di pubblicità recati da disposizioni normative alla stessa applicabili, ovvero quando ciò sia necessario per esigenze di rendicontazione di cui all’articolo 9 del d.lgs. n. 153 del 1999 dell’attività istituzionale svolta o di rappresentanza della medesima Fondazione.
C) Periodo di conservazione
Per finalità statistiche o storiche non è prevista la cancellazione nella banca dati erogativa della Fondazione dei dati forniti, fermo restando l’esercizio dei diritti dell’interessato sotto indicati, mentre, per quanto attiene alla pubblicazione dei dati, la scadenza sarà correlata al periodo di conservazione della rendicontazione ex articolo 9 del d.lgs. n. 153 del 1999.
D) Obbligo dell’interessato
Il conferimento dei suddetti dati, seppur facoltativo, è indispensabile per il perseguimento delle finalità di cui sopra.
E) Diritti dell’interessato
La informiamo, inoltre, che in conformità alle previsioni del Regolamento Lei potrà esercitare nei confronti della Fondazione, in qualità di Titolare del trattamento, il diritto di accesso (art. 15), di rettifica (art. 16), di cancellazione (art. 17), di limitazione del trattamento (art. 18), di opposizione al trattamento (art. 21) e quello alla portabilità (art. 20) dei suoi dati personali, nonché proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali, ove ritenga che i suoi dati personali siano trattati in violazione delle disposizioni del Regolamento.
F) Identita’ e dati di contatto del Titolare del trattamento
Titolare del trattamento è la Fondazione Cassa di Risparmio di Fano, con sede legale in via Montevecchio n. 114 – 61032 Fano (PU). Ulteriori informazioni in ordine al suddetto trattamento potranno essere assunte presso l’Ufficio Segreteria della Fondazione, in via Montevecchio n. 114 – 61032 Fano (PU) – email info@fondazionecarifano.it
DICHIARAZIONE DI CONSENSO
Il/La sottoscritto/a _____________________________________, ricevuta l'informativa di cui sopra, esprime il proprio consenso al trattamento dei dati personali per le finalità ivi indicate, e nei limiti dell’informativa stessa.
Il sottoscritto, inoltre,
desidera □			non desidera □
essere informato sulle iniziative della Fondazione e sulle manifestazioni o eventi di carattere sociale e/o culturale dalla stessa promossi.
Data                								Firma dell'interessato/a

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DICHIARAZIONE

Il/la sottoscritt ___________________________________ in qualità di legale rappresentante d_______________________________ _________________________ ai sensi di quanto stabilito dal II comma dell’art. 28 del D.P.R. 29 settembre 1973 n. 600
DICHIARA
di non svolgere attività di impresa, di non rivestire la qualifica di imprenditore commerciale e di non aver conseguito nell’anno in corso, anche occasionalmente, redditi la cui determinazione ha luogo sulla base delle disposizioni disciplinanti i redditi d’impresa.

Lì _________________

firma

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